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目标血压降至120mmHg,获益更多还是风险更大?| SCC 2022

发布日期:2022-04-28 22:31    点击次数:202

*仅供医学专业人士阅读参考

降压目标该换了?

自上个世纪90年代起,许多研究就开始提出对高血压病人进行合理的降压治疗。多项研究(SHEP,HOT,UKPDS38,HYVET等研究)表明,在140mmHg左右的目标血压可以降低心血管事件的发生率,死亡风险下降。

那么,如果把目标血压再往下,降低到120mmHg给患者进行降压治疗,究竟是会带来获益,还是会提高疾病终点事件发生的风险呢?

在2022年4月17日的第23届中国南方国际心血管病学术会议(SCC 2022)上,来自四川大学华西医院的陈晓平教授就血压目标值进行了探讨。

首次对目标血压降到120mmHg进行研究

会议上,陈晓平教授详细列举了几项研究, 首先是ACCORD研究[1]。

ACCORD研究首次探讨了目标血压降到120mmHg的影响。 该研究纳入了4733名2型糖尿病患者,平均随访4.7年,对患者的血糖进行分层,观察降压和降脂的获益对主要终点事件的影响。

结果表明,强化降压组(<120mmHg)和标准降压组(<140mmHg)中在死亡率或主要复合终点方面未发现统计学差异; 而在卒中发生率和严重的不良反应方面,强化降压组的发生率均要高于标准降压组,具有统计学差异。

因此,该项研究表明,对于高血压合并2型糖尿病患者,建议降压目标值<140mmHg,而不是<120mmHg

强化降压显著降低心血管事件

及全因死亡率

▌01 SPRINT研究[2]

强化降压的一项里程碑式的研究,SPRINT研究,基于在非糖尿病人群中,降低心血管发病率的最佳目标值来确定目标血压的理念,纳入了100多个医疗机构的9361例患者,也分为强化降压组和标准降压组。中位随访3.26年后,强化降压组的主要终点风险降低25%,全因死亡率风险降低27%。该研究表明,在非糖尿病、卒中史的人群中,强化降压带来了获益。

▌02 STEP研究[3]

2021年发表的STEP研究,纳入了我国42家临床中心的9624名患者,也随机分为强化降压(110-130mmHg)和标准降压(130-150mmHg),中位随访3.34年。结果表明,主要复合终点显著降低26%,卒中风险显著降低33%,急性冠脉综合征风险显著降低33%,急性失代偿性心衰风险显著降低73%、主要不良心脏事件风险风险显著降低28%,证明强化降压带来了明确的获益。

▌03 BPLTTC研究[4]

2021年发表在Lancet上的一项BPLTTC研究,基于个体数据的Meta分析,对348854例患者进行试验,结果表明,收缩压每降低5mmHg,主要心血管事件、卒中、心衰、死亡风险的相对风险率都会不同程度地降低。

这说明,对于心血管高风险人群,无论基线血压如何、无论是否合并心血管疾病,降压治疗均可产生明显获益。

强化降压会增加不良反应、增加脑灌注

然而,在SPRINT研究的亚组分析[5]中,年龄≥75岁的2636例患者中,强化降压组的心血管事件以及全因死亡率也是显著降低的(分别降低34%和33%),证明强化降压是有明确获益的。然而,强化降压组的低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾损伤或急性肾衰竭的发生率明显高于标准组。

一项纳入AASK以及MDRD研究1660人的分析研究[6]也表明,当肾功能下降<20%时,强化降压更能降低死亡风险。

SPRINT-MIND研究二次分析[7]表明,强化降压会增加脑血液灌注,尤其是有心血管疾病史人群。

还有一项纳入5个临床试验数据的大型研究[8]表明,强化降压可降低体位性低血压风险;其亚组分析也证实了强化降压通常不会诱发体位性低血压,甚至可能改善站立时地血压调节。因此,不应将体位性低血压视为避免强化降压治疗的理由。

降压目标仍需谨慎评估

综上所述,多项研究基本上都能证明,强化降压确实能带来明确获益。但也有研究表明,收缩压在正常水平值,且无动脉粥样硬化性心血管疾病及其他危险因素的人群中,收缩压水平的上升也与冠脉钙化风险的升高密切相关。

Lancet一篇文章[9]指出,低收缩压(<120mmHg)和低舒张压(<70mmHg),与心血管事件的风险增加有关,且降压“J型”曲线效应提示冠心病患者在降压治疗时应当谨慎。

发表在Age Ageing上的一项前瞻性观察性研究[10]表明,在75-84岁的人群中,血压<130mmHg时,体质虚弱的患者死亡风险增加;在≥85岁的人群中,无论是体质虚弱与否,血压<130mmHg时死亡风险都增加,这可能是由于共存疾病的复杂性所致。由此可见,虚弱老年人积极降低血压地问题仍需要进一步评估。

总结

最后,陈晓平教授结合近期大型的临床证据总结到,强化降压治疗(<120mmHg)在包括老年高血压人群中可产生明确获益,如降低心血管事件以及全因死亡率;增加脑灌注、延缓脑白质病变,保护认知健康;降低急性肾功能下降患者长期死亡风险;降低体位性低血压风险。

而关于“J”型曲线之争,还需更多临床研究来验证。在体质虚弱,尤其是高风险老年人群中,降压目标,尤其是强化降压的获益仍需要更多循证证据进行进一步评估。不过不同指南降压靶目标虽然仍存在差异,但是总体趋势还是在下降的。

参考文献:

[1]NEJM.2010 Apr 29;362(17):1575-85.

[2]NEJM.2015 Nov 26;373(22):2103-16.

[3]NEJM.2021 Sep 30;385(14):1268-1279.

[4]Lancet.2021 May 1;397(10285):1625-1636.

[5]JAMA.2016 Jun 28;315(24):2673-82.

[6]J Am Soc Nephrol.2018 Sep;29(9):2401-2408.

[7]JAMA Neurol.2022 Mar 7;e220074.

[8]Ann Intern Med.2021 Jan;174(1):58-68.

[9]Lancet.2016 Oct 29;388(10056):2142-2152.

[10]Age Ageing.2020 Aug 24;49(5):807-813.

本文首发:医学界心血管频道

本文作者:SCC会议记录组

责任编辑:袁雪晴 章丽

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